Selbstauskunft / Self Assessment	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No

1.	Firmenname / Company Name:	Gesprächspartner / Contact:
Name / Name:	Org.-Einh. / Dept.:
Ort / Place:
Land / Country:
Anmerkung: Ausführliche Lieferantenangaben siehe Formular „Allgemeine Lieferantenangaben“ (VORQS04) / Note: Detailed supplier information see form „ General supplier information „ (VORQS04)
2.	Lieferumfang / Scope of supply - Hersteller / manufacturer ☐ oder/or Handel / trade ☐ ☐
- Werkstoffe / Material	- Abmessung / Dimension
- Halbzeuge / Semi finished material	☐ (s. Anlage / see attachment)	☐ (s. Anlage / see attachment)
☐ Nahtloses Rohr / Seamless pipe
☐ Längsnaht geschweißtes Rohr / Longitudinal welded pipe:
☐ Bleche / Plates
☐ Schmiedeteile / Forgings
☐ Walzprofile / Rolled sections
☐ Pressteile / Pressed items
☐ Gussteile / Castings
☐ Schrauben / Muttern / Screws / nuts
☐ Rohrformstücke / Fittings

3.	Materialeingangskontrolle / Material receiving inspection
Wird eine Wareneingangskontrolle durchgeführt / How to realize a receiving inspection? ☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
3.1	Rückverfolgbarkeit / Traceability
Wird die Rückverfolgbarkeit des einzelnen Stückes sichergestellt / How to secure the traceability of the detail part? ☐ Ja / Yes ☐ Nein / No

4.	Prüfungen / Examinations	EN-Code	ASME-Code	Bemerkungen / Remarks
Chemische Analysen / Chemical analysis	☐	☐
Zugversuch bei Raumtemperatur / Tensile test at room temperature	☐	☐
Zugversuch bei erhöhter Temperatur / Tensile test at elevated temperature	☐	☐
Kerbschlagbiegeversuch / Impact test	☐	☐
Ringfaltversuch / Ring bending test	☐	☐
Ringzugversuch / Ring tensile test	☐	☐
Ringaufdornversuch / Ring expanding test	☐	☐
Aufweitversuch / Expansion test	☐	☐
Biegeprobe / Bending test	☐	☐
Ultraschallprüfung / Ultrasonic test
Längsfehler / Longitudinal defects	☐	☐
Querfehler / Transverse defects	☐	☐
Dopplung / Lamination	☐	☐
Dimensionsprüfung / Dimensional control WD	☐	☐
Wirbelstromprüfung / Eddy current test
Circograph / Eddy current test	☐	☐
Durchlaufspule / Continous loop	☐	☐
MT-Prüfung / Magnetic testing	☐	☐
PT-Prüfung / Liquid penetration test	☐	☐
Massprüfung / Dimensional check OD/ID/WD
- Gesamte Länge / Total length	☐	☐
- Einzel Messungen / Single measurements	☐	☐
- Mit Dokumentation / With documentation	☐	☐
Verwechselungsprüfung / PMI	☐	☐
Härte / Hardness HV/HB/HRC	☐	☐
Microgefüge / Micro structure	☐	☐
Dichtheitsprüfung / Leak tests
- Wirbelstrom n./ Eddy current /acc.to EN 10246-1	☐	☐
- Wasserdruckprüfung max. Druck / Hydraulic pressure test max. pressure ☐	☐	☐

5.	Kennzeichnung / Marking
☐ Nadelprägung / Engraving
☐ Schlagzahlen / Hard stamping
☐ Farbmarkierung / Paint stenciling
Angabe der standardmäßigen Kennzeichnung / Indication of the Marking according to standard

6.	Korrosionsschutz / Corrosion protection
☐ Aussenanstrich / Outer surface protection	Bemerkungen / Remarks:
☐ Innenschutz / internal protection
☐ Rohrkappen / Pipe caps
☐ Rohrstopfen / Plugs

7.	Materialprüfbescheinigung / Material test certificate
Welche Arten von Materialzeugnissen sind erhältlich: / Which kinds of material certificates are available
☐ EN 10204 / ☐ ASTM ☐ IBR ☐ ……….. ☐ …………. 3.1; 3.2 ………………
Ja / Yes	Nein / No
Besteht ein Zeugnisverwaltungssystem / Is there a certification management system existing?	☐	☐
mit externer Zugriffmöglichkeit / Incl. external possibility of access	☐	☐
Zusammenarbeit mit TÜV und / oder anderen Abnahmegesellschaften Collaboration with TUEV and / or other inspection authorities	☐	☐
Name: / Name: ____________________________________________________________________________

8.	Sonstige Bemerkungen / Other remarks

9.	Beurteilungsdurchführung / Performance of assessment (wird von Power Service Solutions GmbH ausgefüllt / Fill in by Power Service Solutions GmbH)
Hauptprozess / Main Process	Formular/Form	Beurteilung / Assessment* (Zahl entsprechend eintragen / Enter number accordingly) *0 = nicht qualifiziert / not qualified 1 = bedingt qualifiziert; siehe Bemerkungen / fairly qualified; see remarks 2 = qualifiziert / qualified
Halbzeuge / Semi-finished-materials	Anlage 5 / Annex 5
Beurteilung wurde durchgeführt von / Assessment carried out by:
Name / Name:	Org.-Einh. / Dept.:	Datum / Date:	Unterschrift / Signature: