Self disclosure/ Selbstauskunft	☐ Yes ☐ No

1. Firmenname / Company Name:	Gesprächspartner / Contact:
/ authorized level 3
Ort / Place:	Datum / date:
Anmerkung: Ausführliche Lieferantenangaben bitte in Formular „Allgemeine Lieferantenangaben“ (VORQS04) einfügen Note: Detailed supplier information pls. insert into form „ General supplier information „ (VORQS04)

2.	Prüftechnische Einrichtungen / Inspection and test equipment
2.1	Zerstörungsfreie Prüfungen / Non-destructive examination	Verfügbar/ available	Anzahl / Quantity
Röntgenanlagen / Radiographic test equipment
X-Ray	☐
Gamma type(s):	☐
Auffangbehälter Strahlenquelle/ recuperation tank radiator (HSE)	☐
Prüfstrahler / check source (133Cs) / HSE	☐
Gruppenstrahlertechnik / Phased Array	☐
US-Prüfgeräte / Ultrasonic test equipment	☐
ToFD	☐
MP-Prüfung / Magnetic particle test	☐
mobile Härteprüfung / ambulant Hardness testing	Vickers: UCI ☐ TIV ☐	HRB/HRC rebound ☐
Härtevergleichsplatte / Hardness comparison Plate	WG/ material groups: ; ;
2.2	Personal/ staff
Interne Ausbildung und Zertifizierung des ZfP-Personals/ internal training and certification of personnel	☐ Ja / Yes ☐ Nein / No
Qualifizierung nach / qualification according to
ISO 9712 ☐ ASME ☐
ZfP / NDT	VT	PT	MT	UT	RT	HT(mobile)	☐ Replica
level 3 available	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Anzahl/ quantity level 2	Staff:
Prüfanweisung vorhanden / Testing procedure available	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
Personenzertifizierungsstelle / Certification Organisation for personnel	notified acc. to PED: ☐, Yes
SNT-TC-1A, edition:	certified:	☐ Nein / No
Anderes Regelwerk / Other standard:	:
Schriftlich autorisierte Stufe 3-NDT-verantwortliche Person vorhanden: (bitte Namen unter Kapitel 1 einfügen) Written authorized level 3-NDT-responsible person available: (pls. insert name under chapter 1)	☐ JA / YES	Internal: ☐ Ja / YES ☐ NEIN / NO

2.3	Sonstige Prüfungen / other examinations	☐ Ja/Yes/ Nein/No ☐
ambulante Gefügeuntersuchung / replika	☐ Ja/Yes/ Nein/No ☐
Ambulante Metallographie / Ambulant metallography: - Foliensystem / film system - Polieren: Mechanisch / Polishing: Mechanical ☐ / electrolytical ☐ - Sputtern / Sputtering - Ätzen: Bitte fügen Sie eine Liste für Reagenzien pro Materialsorte oder Gruppe hinzu / Etching: pls add list für reagent per material grade or group	elektrolytisches bis Material / electrolytical until material: ☐ Ja/Yes/ Nein/No ☐ Beigefügte Anlage/ Attachment provided ☐
Rest-Lebenszeit-Analyse (RLA) / residual-lifetime-analysis	☐ Ja/Yes/ Nein/No ☐
Berechnung von Spannungsausnutzung/ calculation of stress utilisation	☐ Ja/Yes/ Nein/No ☐
PMI Werkstoffidentifizierung / Material identification device	☐ Yes/ No ☐	RFA/ XRF ☐
US-Wanddickenmeßgerät / UT thickness examiner	☐ Yes/ No ☐
Schichtdickenmeßgerät / Coat thickness gauge	☐ Yes/ No ☐
3D as-built-Erfassung & Modellierung/ capture and modelling	☐ Yes/ No ☐	System:
Druckprobenausrüstung / Pressure test equipment	☐ Yes/ No ☐
- Prüfdruckbereich / Pressure test range [barg]	von / from	bis / until
- Prüfmedium / Test medium	☐ Gas (1.air, 2.N2); water (3.): ☐ tap, ☐ deionised water

2.4	Prüf- und Messmittel / measurement Instruments	Liste vorhanden / list available
☐ Ja / Yes	☐ Nein / No
Eigene Prüf- und Messmittel?/ own measuring and test devices?	☐ Yes/ No ☐
Calibrated reference standard available?/ Prüfnormale verfügbar?	☐ Yes/ No ☐	Eichzyklus:
MT/ PT testing agent/ Prüfmittel:	☐ Sprühdose / Spray can	☐ Gebinde / Container

2.5	Zerstörende Prüfung / Destructive examination	Liste der beigefügten Ausrüstung / list of equipment attached: ☐
Labor im Haus verfügbar / Laboratory inhouse available:	☐ Ja/Yes / Nein/No ☐
Falls verfügbar: intern / If available: internally?	☐ Ja/Yes / Nein/No ☐	Accredited acc. ISO 17025: ☐
Falls verfügbar: extern? / If available: externally?	☐ Ja/Yes / Nein/No ☐	Accredited acc. ISO 17025: ☐
Warmzugversuch / Hot tensile testing	☐	Ja/Yes	Max. temp. [dgrC]
Kerbwirkung / Notch impact	Hammer type
Chemische Analyse / Chemical analysis	☐	Spektrometrisch / Spectrometrical	☐	Nasse Chemikalien / Wet chemical
Zugmaschine / Tensile testing	Max. test load [kN]

3.	Sonstige Bemerkungen / Remarks Miscellaneous
Kalibrierung von Messgeräten ☐ hausintern/ ☐ extern, wenn beides, bitte angeben. Calibration of measuring devices ☐ inhouse / ☐ external, if both pls. specify	or attached ☐
Verfügt Ihr Unternehmen über eine Akkreditierung? Gemäß Does your company hold an accreditation? Acc. to	ISO
Beinhaltet Ihre ISO9001-Zertifizierung NDE-Anforderungen gemäß ISO 9712? Does your ISO9001 certification include NDE requirements acc. to ISO 9712?	☐ Ja/Yes

4.	Beurteilungsdurchführung / Performance of assessment (wird von Power Service Solutions GmbH ausgefüllt / Fill in by Power Service Solutions GmbH)
Hauptprozess / Main Process	Formular/Form	Beurteilung / Assessment* (Zahl entsprechend eintragen / Enter number accordingly) *0 = nicht qualifiziert / not qualified 1 = bedingt qualifiziert; siehe Bemerkungen / fairly qualified; see remarks 2 = qualifiziert / qualified
ZfP und ZP / NDE and DE	Anlage 4 /Annex 4
Beurteilung wurde durchgeführt von / Assessment carried out by:
Name / Name:	Org.-Einh. / Dept.:	Datum / Date:	Unterschrift / Signature: